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影響醫療保險報銷的因素
指定醫療機構
基本醫療保險定點醫療機構包括定點醫療機構和定點藥店。是指經協調地區醫療保障部門審核，取得指定醫保資格，經醫保經辦機構認定并簽訂相關協議的。他們參加基本醫療保險。人員提供醫療服務并承擔相應責任的機構。根據國家基本醫療保險醫療管理規定，醫療保險實行定點醫療制度。參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，按照規定由醫療保險報銷。
《三本目錄》
為保障參保人員基本醫療需要，規范基本醫療保險藥品、診療管理，基本醫療保險規定了藥品目錄、診療項目、醫療服務設施的報銷范圍。“三大目錄”）。醫保基金按規定支付參保人員在符合三大類定點醫院發生的相關醫療費用。
存款線和上限線
起付標準，又稱“起付線”，是指參保人享受醫療費用報銷之前需要支付的費用金額。
最高支付限額又稱“上限”，是指基本醫療保險基金支付參保人員醫療費用的上限。超過最高支付限額的醫療費用，基本醫療保險基金不再支付。
報銷比例
從最低繳費標準以上到最高繳費限額以下，醫保基金報銷參保人員的醫療費用。通常，各地三級、二級、一級醫療機構的報銷比例依次遞增。
醫療保險報銷公式
案件
假設：城鎮職工小郭到某門診就診，發生醫保目錄范圍內診療費用2000元，甲類藥品3000元，乙類藥品5000元，門診費用為5000元。B類藥物的自付費用率為10%。最低繳費額度為1800元，社區醫院醫療報銷率為90%。
報銷方式為：
A類藥品總費用為3000元，加上B類藥品扣除自付費用后剩余的4500元，加上符合醫療保險規定的診療費用。2000元，合計9500元。扣除最低繳費額度1800元后，納入報銷范圍的費用為7700元。因此，小郭此次的醫療費用可以通過醫保報銷7700*90%=6930元。
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