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隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的大力推廣和患者法律意識(shí)的增強(qiáng),人們逐漸認(rèn)識(shí)到病歷的重要性。今天我們就來說說病歷。
什么是病歷?
簡單地說,病歷是與患者健康狀況有關(guān)的醫(yī)療文獻(xiàn),包括患者或他人對(duì)患者病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的客觀檢查結(jié)果,以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的分析、診斷等。以及治療過程和結(jié)果。記錄和法律相關(guān)文件。
有哪些類型的病歷?
病案分為門診病案和住院病案。
(一)門診病歷
門診病歷是醫(yī)生在門診接診病人時(shí)編制的診療記錄;進(jìn)一步分為初次病歷、隨訪病歷和院前急救病歷。
門診病歷雖小,但很有用。每一位負(fù)責(zé)任的醫(yī)生無論工作多忙,都會(huì)認(rèn)真填寫病歷。然而,在醫(yī)院里,我們經(jīng)常看到門診病歷被患者隨意丟棄。許多患者,尤其是慢性病患者,往往需要多次隨訪;他們?cè)趶?fù)診時(shí)沒有攜帶病歷,也無法得知自己什么時(shí)候得的什么病,當(dāng)時(shí)醫(yī)生是怎么治療的,用了什么藥,做了什么手術(shù)。什么測試?您無法詳細(xì)告訴醫(yī)生檢查結(jié)果。這種情況會(huì)給患者和主治醫(yī)生帶來很多不必要的麻煩。另外,當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí),病歷作為法律文件和依據(jù),是患者或醫(yī)生的一種自我保護(hù)。
(二)住院病歷
當(dāng)患者通過一系列門診檢查并符合住院條件,入院后,醫(yī)護(hù)人員記錄患者疾病的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)。這也是在對(duì)患者的病史和醫(yī)療信息進(jìn)行總結(jié)、整理、綜合和分析之后。按規(guī)定的格式和要求寫成的病人的醫(yī)療健康檔案,這就是住院病歷。
住院病歷內(nèi)容包括:病歷主頁基本信息采集、入院記錄、病史確認(rèn)單、初病程記錄、病程記錄、交接記錄、病例討論記錄、各類知情同意書、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、出院診斷證明、醫(yī)囑等。
患者康復(fù)出院后,必須對(duì)患者病歷進(jìn)行收集、上傳、裝訂、審核、歸檔并存入數(shù)據(jù)庫。
目前業(yè)內(nèi)認(rèn)為,病歷從建立到整理歸檔的過程稱為病歷;病歷轉(zhuǎn)入病案室并經(jīng)病案管理人員整理歸檔后即成為病歷。
醫(yī)療記錄保存多長時(shí)間?
(一)門診病歷
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,門急診病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。
(二)住院記錄
1982年制定并沿用至今的《北京朝陽醫(yī)院《醫(yī)院工作制度》條例》規(guī)定,住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存。
根據(jù)《民法通則》的要求,住院病歷保存期限不少于30年,原則上應(yīng)永久保存。
我國現(xiàn)代病案管理是什么時(shí)候創(chuàng)立的?
一般認(rèn)為,現(xiàn)代病案管理始于1921年北京協(xié)和醫(yī)院病案室的建立。
病歷有什么價(jià)值?
(一)醫(yī)療價(jià)值
醫(yī)療角色、臨床研究和流行病學(xué)研究角色、教學(xué)角色、醫(yī)院管理角色、支付憑證角色。
(二)法律價(jià)值
醫(yī)療糾紛和法律文件。
(三)歷史作用
作為人類與疾病斗爭過程的記錄,可以反映一定歷史時(shí)期的歷史事件:北京協(xié)和醫(yī)院病歷統(tǒng)計(jì)顯示,日本在侵華戰(zhàn)爭中使用的細(xì)菌戰(zhàn)國家毒害了我們的人民,在華北地區(qū)引發(fā)了霍亂等,是歷史的見證。
病歷的所有權(quán)歸誰所有?
2002年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》號(hào)文件明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)保存和管理病歷。未經(jīng)醫(yī)院許可,任何個(gè)人不得查閱、索取、篡改、銷毀病歷及其他醫(yī)療文件;患者可以復(fù)印病歷。
綜上所述,我們用16個(gè)字來簡潔概括病歷的特點(diǎn):客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
現(xiàn)在,您對(duì)病歷有新的認(rèn)識(shí)了嗎?下次去醫(yī)院就診之前,一定要檢查一下自己之前的病歷和檢查結(jié)果是否都帶齊了。這對(duì)于治療和醫(yī)療安全來說是非常有必要的!
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來源:北京朝陽醫(yī)院