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當今社會,醫(yī)患關系日益緊張,已然成為社會關注的熱點。發(fā)生醫(yī)療糾紛,固定證據(jù)是其關鍵。本文所講的固定證據(jù)是指對病歷的復印、封存以及對實物的封存和檢驗。如果醫(yī)療糾紛發(fā)生后不能快速引導和有序解決,很容易導致矛盾激化甚至惡性事件。發(fā)生糾紛時,應盡快啟動能夠減少損失的最小解決方案,任何推脫、扯皮、不理智都不利于矛盾的解決。如果事情超出了自己的認識和控制范圍,建議盡快找專業(yè)領域肇嘉浜路律師解決專業(yè)問題!
《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第二條:病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
《病歷書寫基本規(guī)范》第一條:病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
《侵權責任法》第五十八條:患者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)療機構有過錯:(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
《醫(yī)療事故處理條例》第二條:本條例所稱醫(yī)療事故,是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故。
《醫(yī)療事故處理條例》第十六條:發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件,由醫(yī)療機構保管。
《醫(yī)療事故處理條例》第六十一條:非法行醫(yī),造成患者人身損害,不屬于醫(yī)療事故,觸犯刑律的,依法追究刑事責任;有關賠償,由受害人直接向人民法院提起訴訟。
《福建省醫(yī)療糾紛預防與處理辦法》第二十條:患方有權查閱、復印或者復制患者門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等客觀記錄診療活動的病歷資料。
醫(yī)療糾紛的證據(jù)包括兩大類,第一類:證明診療行為存在過失的證據(jù),如病歷、實物、鑒定意見等;第二類:確定賠償數(shù)額的證據(jù)。
眾所周知,醫(yī)療糾紛常見的證據(jù)就是病歷,病歷包括門(急)診病歷和住院病歷。根據(jù)病歷的記錄形式不同,分為紙質病歷和電子病歷。不論是紙質病歷還是電子病歷,門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。實物包括血液、注射針、藥物等。
在發(fā)生醫(yī)療糾紛時,患方應當?shù)谝粫r間固定證據(jù),即復印、封存病歷。實務中,由于各種原因,導致患方?jīng)]有及時固定證據(jù),患方懷疑醫(yī)療機構偽造、篡改、銷毀病歷,可以申請對病歷進行文書鑒定。如果情況屬實,推定醫(yī)療機構存在過錯。門(急)診病歷,一般患方自行保管,由患方提供。
住院病歷分為客觀性病歷和主觀性病歷。患方有權復印體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等客觀性病歷。對于病程記錄、病例討論、會診意見等主觀性病歷,福建省已明確規(guī)定不能復印,只能進行封存。
對于未出院的患者,客觀性病歷有多少復印多少,主觀性病歷有多少封存多少。醫(yī)療機構按照規(guī)定書寫完病歷后,再對新完成部分進行復印、封存。對于已出院的患者,復印和封存病歷到病案室。特別注意:在復印病歷時應當一一核對。病歷復印件確認無誤后,應當加蓋醫(yī)療機構證明印記,否則,因不符合證據(jù)的合法性原則,最終會被認定為不能作為證據(jù)使用。封存病歷既可以是原件,也可以是復印件,封存的病歷由醫(yī)療機構進行保管。實務中,每個醫(yī)療機構做法也不一致,有些醫(yī)療機構封存的是原件,有些醫(yī)療機構封存的是復印件。
大部分醫(yī)療機構封存的是復印件,并將復印的所有病歷進行封存。如果作為患方的代理律師,應當在封存袋封面寫明:“已封存所有病歷,如果病歷有缺失,醫(yī)療機構應當承擔舉證不能的法律責任。”如果封存的是病歷復印件時,將病歷復印三份,醫(yī)患雙方各一份,封存一份。醫(yī)患雙方在場的情況下,將病歷復印件裝進封存袋中并貼上封條,由醫(yī)患雙方共同簽字,患方在騎縫處摁手印。封面內(nèi)容應寫明患者的住院號、患者姓名、封存時間、在場人等信息,并對封面進行復印,用于啟封病歷時核對被封存的病歷是否為原始封存狀態(tài)。
對疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起患者死亡、殘疾、組織器官損傷、功能障礙等其他明顯人身損害后果的,醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場的實物進行封存,封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構保管。對于需要檢驗的,應當由醫(yī)患雙方共同指定具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗,如果無法共同指定,由醫(yī)療機構所在地的衛(wèi)生和計劃生育委員會指定。需要對血液進行封存的,應當通知提供該血液的采血機構派員到場。
另須提及:《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》(以下簡稱本規(guī)范(試行))于2017年4月1日施行,本規(guī)范(試行)對電子病歷的復印、封存進行明確規(guī)定:患方有權對電子病歷進行復印和封存。對于客觀性電子病歷,患方有權進行復印,可以是電子版,也可以是打印版。對于主觀性電子病歷,醫(yī)患雙方共同在場的情況下,對主觀性病歷共同進行確認,并進行復制后封存,封存的電子病歷復制件可以是電子版,也可以對打印的紙質版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存。
病程記錄、病例討論、會診意見等主觀分析病歷資料不屬于患方可復印或者復制范疇。公安、司法、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門,因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、商業(yè)保險審核等需要,提出查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員在提供有關證明材料后,醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》第三條:電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。
從嚴格意義上來說,醫(yī)患雙方之間產(chǎn)生矛盾在未定性前,只能稱作醫(yī)療事件,在確定為醫(yī)患糾紛時,才能稱作醫(yī)療糾紛。
實施診療行為的主體有醫(yī)療機構和醫(yī)務人員,但是最終承擔賠償責任的主體是醫(yī)療機構。作為律師處理醫(yī)療案件,首先想到的是醫(yī)療機構有無醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證,醫(yī)務人員有無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。如果沒有,那么就不屬于醫(yī)療糾紛,按照一般民事侵權來處理,涉嫌非法行醫(yī)犯罪的,追究其刑事責任。
值得注意的是,《最高人民法院關于修改〈關于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應用法律若干問題的解釋〉的決定》,將“個人未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機構”從非法行醫(yī)罪的情形中刪除,從2016年12月20日開始,個人未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機構不再認定為非法行醫(yī)。肇嘉浜路律師l