醫(yī)療糾紛如何固定證據(jù)(醫(yī)療糾紛中證據(jù)的取得與應用)

當今社會，醫(yī)患關系日益緊張，已然成為社會關注的熱點。發(fā)生醫(yī)療糾紛，固定證據(jù)是其關鍵。本文所講的固定證據(jù)是指對病歷的復印、封存以及對實物的封存和檢驗。如果醫(yī)療糾紛發(fā)生后不能快速引導和有序解決，很容易導致矛盾激化甚至惡性事件。發(fā)生糾紛時，應盡快啟動能夠減少損失的最小解決方案，任何推脫、扯皮、不理智都不利于矛盾的解決。如果事情超出了自己的認識和控制范圍，建議盡快找專業(yè)領域肇嘉浜路律師解決專業(yè)問題！

一、關于醫(yī)療糾紛的法律法規(guī)

《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第二條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

《病歷書寫基本規(guī)范》第一條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

《侵權責任法》第五十八條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

《醫(yī)療事故處理條例》第二條：本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

《醫(yī)療事故處理條例》第十六條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。

《醫(yī)療事故處理條例》第六十一條：非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟。

《福建省醫(yī)療糾紛預防與處理辦法》第二十條：患方有權查閱、復印或者復制患者門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等客觀記錄診療活動的病歷資料。

二、醫(yī)療糾紛的證據(jù)

醫(yī)療糾紛的證據(jù)包括兩大類，第一類：證明診療行為存在過失的證據(jù)，如病歷、實物、鑒定意見等；第二類：確定賠償數(shù)額的證據(jù)。

眾所周知，醫(yī)療糾紛常見的證據(jù)就是病歷，病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。根據(jù)病歷的記錄形式不同，分為紙質病歷和電子病歷。不論是紙質病歷還是電子病歷，門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。實物包括血液、注射針、藥物等。

三、固定證據(jù)的實務操作

在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患方應當?shù)谝粫r間固定證據(jù)，即復印、封存病歷。實務中，由于各種原因，導致患方?jīng)]有及時固定證據(jù)，患方懷疑醫(yī)療機構偽造、篡改、銷毀病歷，可以申請對病歷進行文書鑒定。如果情況屬實，推定醫(yī)療機構存在過錯。門（急）診病歷，一般患方自行保管，由患方提供。

住院病歷分為客觀性病歷和主觀性病歷。患方有權復印體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等客觀性病歷。對于病程記錄、病例討論、會診意見等主觀性病歷，福建省已明確規(guī)定不能復印，只能進行封存。

對于未出院的患者，客觀性病歷有多少復印多少，主觀性病歷有多少封存多少。醫(yī)療機構按照規(guī)定書寫完病歷后，再對新完成部分進行復印、封存。對于已出院的患者，復印和封存病歷到病案室。特別注意：在復印病歷時應當一一核對。病歷復印件確認無誤后，應當加蓋醫(yī)療機構證明印記，否則，因不符合證據(jù)的合法性原則，最終會被認定為不能作為證據(jù)使用。封存病歷既可以是原件，也可以是復印件，封存的病歷由醫(yī)療機構進行保管。實務中，每個醫(yī)療機構做法也不一致，有些醫(yī)療機構封存的是原件，有些醫(yī)療機構封存的是復印件。

大部分醫(yī)療機構封存的是復印件，并將復印的所有病歷進行封存。如果作為患方的代理律師，應當在封存袋封面寫明：“已封存所有病歷，如果病歷有缺失，醫(yī)療機構應當承擔舉證不能的法律責任。”如果封存的是病歷復印件時，將病歷復印三份，醫(yī)患雙方各一份，封存一份。醫(yī)患雙方在場的情況下，將病歷復印件裝進封存袋中并貼上封條，由醫(yī)患雙方共同簽字，患方在騎縫處摁手印。封面內(nèi)容應寫明患者的住院號、患者姓名、封存時間、在場人等信息，并對封面進行復印，用于啟封病歷時核對被封存的病歷是否為原始封存狀態(tài)。

對疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起患者死亡、殘疾、組織器官損傷、功能障礙等其他明顯人身損害后果的，醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場的實物進行封存，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構保管。對于需要檢驗的，應當由醫(yī)患雙方共同指定具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗，如果無法共同指定，由醫(yī)療機構所在地的衛(wèi)生和計劃生育委員會指定。需要對血液進行封存的，應當通知提供該血液的采血機構派員到場。

另須提及：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱本規(guī)范（試行））于2017年4月1日施行，本規(guī)范（試行）對電子病歷的復印、封存進行明確規(guī)定：患方有權對電子病歷進行復印和封存。對于客觀性電子病歷，患方有權進行復印，可以是電子版，也可以是打印版。對于主觀性電子病歷，醫(yī)患雙方共同在場的情況下，對主觀性病歷共同進行確認，并進行復制后封存，封存的電子病歷復制件可以是電子版，也可以對打印的紙質版進行復印，并加蓋病案管理章后進行封存。

病程記錄、病例討論、會診意見等主觀分析病歷資料不屬于患方可復印或者復制范疇。公安、司法、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、商業(yè)保險審核等需要，提出查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員在提供有關證明材料后，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第三條：電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。

四、醫(yī)療糾紛的定性

從嚴格意義上來說，醫(yī)患雙方之間產(chǎn)生矛盾在未定性前，只能稱作醫(yī)療事件，在確定為醫(yī)患糾紛時，才能稱作醫(yī)療糾紛。

實施診療行為的主體有醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，但是最終承擔賠償責任的主體是醫(yī)療機構。作為律師處理醫(yī)療案件，首先想到的是醫(yī)療機構有無醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，醫(yī)務人員有無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。如果沒有，那么就不屬于醫(yī)療糾紛，按照一般民事侵權來處理，涉嫌非法行醫(yī)犯罪的，追究其刑事責任。

值得注意的是，《最高人民法院關于修改〈關于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應用法律若干問題的解釋〉的決定》，將“個人未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機構”從非法行醫(yī)罪的情形中刪除，從2016年12月20日開始，個人未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機構不再認定為非法行醫(yī)。肇嘉浜路律師l