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工傷認定申請表怎么填寫(工傷認定申請表電子版免費下載)

2024-03-12 15:35:16 圍觀 : 81 次

發生工傷后,勞動者、用人單位應當在法律規定的期限內向社會保障部門提出工傷認定申請。在:

用人單位應當自事故傷害或者職業病診斷、鑒定之日起三十日內,向所屬地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

工傷認定申請表怎么填寫(工傷認定申請表電子版免費下載)

對于勞動者,用人單位未在上述期限內提出工傷認定申請的,勞動者及其近親屬或者工會組織應當自事故發生之日起1年內直接向用人單位報告或者向用人單位報告。診斷或鑒定職業病的日期。單位所在地社會保險行政部門應當提出工傷認定申請。

那么,如果在張家港市發生工傷事故或者患職業病,員工或者其近親屬可以到張家港市港城大廈附樓一樓工傷服務大廳領取兩份《工傷認定申請表》。

員工收到的《工傷認定申請表》應該如何填寫?

以下是我所律師根據相關部門的參考指南編寫的填表指南及填表說明,供您參考。

第1頁

填寫表格時的注意事項

第2頁

填寫表格時的注意事項

第3頁

填寫表格時的注意事項

表格填寫說明

1、本表應使用黑色鋼筆填寫,字體應工整、清晰。

2、“申請人”為用人單位或工會組織的,在申請人姓名主頁上加蓋公章。

3.在“受傷部位”欄中,填寫受傷的具體部位。

4、“首次診斷時間”欄,職業病填寫職業病診斷時間;受傷或死亡,填寫首次診斷時間(附醫療記錄);在“診斷機構”欄填寫您曾就診過的醫院或職業病診斷機構;“診斷”“結論”欄,填寫醫院的診斷結論。

5、“職業病名稱”欄根據職業病診斷證明或職業病診斷鑒定證明填寫;“職業病危害接觸時間”欄按實際接觸時間填寫(非職業病則留空)。

6、“傷情簡述”應寫明事故發生的時間、地點,當時進行的工作,受傷原因,受傷部位和程度。職業病患者應當注明在哪個單位從事危險作業、起止時間以及診斷結果。

7、在“受傷職工及其近親屬、工會組織的意見”欄中,應注明受傷職工及其近親屬、工會組織已提出工傷申請。決心。所填寫信息是否真實,并簽字或蓋章確認。

8、在“用人單位意見”欄中,用人單位應簽字確認是否同意申請工傷,所填信息是否真實。單位法定代表人或者負責人應當簽名并加蓋單位公章。

九、申請工傷認定時,申請人應當提交以下材料:

1)勞動(雇傭)合同或者其他證明事實勞動人事關系的有效證明;

2)受傷職工的居民身份證;

3)醫療機構出具的職工初診病歷、出院記錄、診斷證明等,或者依法負責的醫療機構出具的職業病診斷證明(或者職業病診斷鑒定證明)職業病診斷;(復印件請用A4紙),并攜帶原件核對)

10、有下列情形之一的,應當分別提交相應證據:

1)如果員工死亡,提交死亡證明。

2)在履行工作職責過程中遭受暴力傷害的,必須提交公安機關的證明法律文件或者人民法院生效的判決書。

3)外出期間因工受傷的,須提交勞務派遣通知書、事故發生地公安部門出具的證明或者其他相關材料;發生事故下落不明,申請工亡的,必須提交人民法院宣告死亡的結論。

4)如您在上下班途中因交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故受傷,需提交您的作息時間、工作地點到居住地的通勤路線圖(導航圖上標注)、居住證明(如房產證、房產證、房屋租賃合同、村社證明、居住證等),以及公安交通管理部門出具的交通事故責任認定證明機構或其他有關部門的證明。

5)在工作時間、工作場所突發疾病死亡,或者搶救無效后48小時內死亡的,必須提交醫療機構出具的復蘇證明和死亡證明。

6)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受傷的,提交民政部門或者其他有關部門的證明。

7)因戰爭、因公負傷致殘的復員、轉業軍人,舊傷復發的,須提交《傷殘軍人證》及舊傷復發診斷證明。

8)采用勞務派遣方式聘用殘疾職工的,應當提供派遣單位與用人單位的派遣協議。殘疾員工申請確認無法提供派遣協議的,應當在《傷殘流程》中說明派遣情況。

9)申請人委托律師事務所辦理工傷認定的,代理人應當提交委托合同、律師事務所授權書及代理人律師職業資格證書復印件。

10)用人單位未按要求參加保險或者勞動者單獨申請的,提交近期用人單位資格證明;用人單位在省外注冊的,提交當地社保部門出具的員工自加入公司以來是否參加工傷保險的證明。

11)其他情況,請提交能夠證明相關情況的材料。

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