工傷事故賠償承諾書范本(工傷事故賠償承諾書模板)

工傷賠償協議書范本簡單（一）

甲方：__________________

乙方：____________________

______月______日甲方在公司上班期間，由于甲方嚴重違章操作，中指、無名指的指套被機器污水底閥風扇葉片碰掉了一半。鑒于雙方均已清楚了解國家相關法律法規是否屬于工傷及其處理結果，為解決甲方的工傷問題，甲方與乙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，按照有關法律規定，協議如下：

1.賠償金額

1、甲乙雙方一致確認，乙方于本協議簽訂日前已向甲方支付醫療費______元、探視費______元、人情費______元、工資______元。

2、乙方為甲方辦理了平安保險意外傷害保險。甲方受傷后，經______傷殘鑒定中心進行傷殘等級評定，但未鑒定等級。鑒定費和拍攝費共______元，由乙方支付。

三、在確認本協議第一條第一項、第二項各項費用（合計：______元）的基礎上，甲乙雙方同意乙方一次性向甲方支付如下補償：一次性工傷傷殘補助費、一次性工傷醫療補助費、一次性傷殘就業補助費、停職工資、后續醫療費合計人民幣______元（大寫字母：______整）

2、付款期限：自本協議簽訂之日起，乙方應以現金支付上述款項。

3、甲、乙雙方同意，自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系終止。

4、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄補償差價的權利。

5、甲方自愿放棄因雙方勞動關系發生和終止而產生的一切權利。

6、因甲方到乙方公司工作至工傷發生之日不足兩個月，乙方尚未辦理甲方社會保險。因此，甲方自愿放棄以下權利：

1、有權要求乙方辦理社會保險；

2、按照社會保險規定享受各項權益的權利。

7、本協議簽訂后，甲、乙方終止有關工傷事故賠償的一切權利和義務。甲方不得向乙方主張任何額外權利，乙方不再承擔任何義務。雙方不會再有任何爭執，一方已經放棄。追究對方一切法律責任。同時，自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄雙方就解除勞動關系和工傷賠償事宜進行仲裁、訴訟等一切權利。

8、本協議簽訂后，勞動關系終止，甲方自愿返回乙方工作的，雙方可以重新簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。

9、違約責任。甲方違約導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，甲方應向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費等經濟損失。

10、甲、乙方自愿遵守并履行上述條款。

十一、本協議自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：____________________

乙方：____________________

______年月日

工傷賠償協議書范本簡單（二）

甲方：__________________

乙方：____________________

乙方______，是______名工人，于______月______月______日____號工程建設過程中，意外受傷______。事故發生后，甲方人員及時將其送往醫院。并支付醫療費用。現腳傷已基本康復，為解決乙方工傷，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，以《工傷保險條例》為基礎，已達成經協商，達成如下協議：

1、甲方一次性賠償乙方后續醫療費用、工傷傷殘補助費、一次性醫療及就業補助費、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償費及其他費用共計______元（______元）；

2、乙方收到一次性補助后，應合理分配和處理，并自覺預留足夠的后續治療、康復、生活等費用。乙方對上述費用的分配和處理方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

3、甲、乙雙方簽訂本協議后，勞動關系終止。同時，乙方承諾不以任何形式、任何理由向甲方索要任何其他費用，也不承擔任何與勞動相關的責任。

4、乙方收到甲方一次性補貼后，如因任何原因向甲方提出任何費用及責任要求，乙方應退還甲方為解決該事宜所支付的全部費用，并承擔因甲方違約而造成的任何損失。給甲方造成的一切損失，按一次性補貼的20%作為違約金支付給甲方。

5、本協議是雙方平等自愿協商的結果。這是雙方的真實意思表示，公平合理。

6、甲、乙雙方均已閱讀并理解本協議全文。甲、乙雙方均了解違反本協議的后果。甲、乙雙方對本協議的結果完全滿意。

七、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。本協議經甲、乙雙方簽字后生效。

8、本協議為一次性終止協議。雙方應訂立本協議，全面、有效地履行合同，不得以任何理由繼續發生爭執。乙方今后可能出現的任何身體問題與甲方無關。

甲方簽字：____________________

乙方簽字：____________________

時間：______年______月______日

工傷賠償協議書范本簡單（三）

甲方：__________________

乙方：____________________

鑒于______月______月______日，甲方在______施工現場因違反安全操作規程而受傷，根據國家有關法律和______地方法規及其他有關規定，雙方同意相關法律法規，是否屬于工傷及其處理結果都清楚。為了解決甲方工傷問題，甲乙雙方本著實事求是的精神，平等協商，相互協商，依據《工傷保險條例》達成如下協議：

1.賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認，乙方已支付甲方于______年______月__日前兩次住院醫療費用共計人民幣______元，并已支付甲方停職期間的工資。經濟補償、傷殘就業補貼等部分補償為人民幣______元。

2、甲乙雙方在本協議第一條確認的金額基礎上，同意乙方一次性向甲方支付全部補償金（包括但不限于解除勞動關系的經濟補償金）。和一次性殘疾補貼）。工傷醫療補助、一次性傷殘就業補助、停職工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、日常護理費、工傷復發醫療費、后續醫療費、醫療器械費等其他相關費用）共計人民幣______元。甲方主動放棄其他請求，雙方不再有進一步的牽連。

2、付款期限：本協議第一條第二項確認的金額應于本協議簽訂之日以人民幣______支付；______月______年______日前繳納人民幣______元；余款以人民幣_______年______月______日全額支付。乙方可以通過銀行轉賬的方式支付上述款項。甲方銀行賬戶為：______。

3、甲、乙雙方同意，自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系終止。

4、自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄補償差價的權利；

5、甲方自愿放棄因雙方勞動關系發生和終止而產生的一切權利；

6、本協議簽訂后，雙方不再發生任何糾紛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。雙方勞動關系終止后，甲方自愿放棄仲裁和訴訟權利。

7、違約責任：乙方逾期付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方支付銀行貸款利息二倍的利息。同一時期。一方違約導致訴訟、仲裁或者申請強制執行的，另一方應當支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、延誤工費（______元/天）、公證費、律師費。

8、雙方自愿遵守上述條款。

九、本協議自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。本協議一式______份，雙方各執______份。

甲方：____________________

乙方：____________________

______年月日

工傷賠償協議書范本簡單（四）

甲方（雇主）：______________

乙方（工人）：____________________

乙方于______年______月______日在______區施工現場施工時意外受傷，導致左腕骨骨折。事發后，甲方立即將乙方送往醫院救治。經過治療和復查，發現沒有大問題。為了妥善解決乙方的損害，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、乙方自受傷之日起至本協議簽訂之日實際發生的醫療費、交通費及其他費用______以及應由甲方支付的其他費用已在簽訂前由甲方全額支付本協議。協議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方索賠前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方一次性向乙方支付傷殘津貼、一次性醫療補貼、誤工費及其他依法應由甲方支付的費用。（以下統稱“一次性補貼”）。總金額為人民幣______元（大寫字母：______元），由甲方在雙方簽訂協議時一次性支付。

3、乙方收到一次性補助后，應合理分配和處理，并自覺預留足夠的后續治療、康復、生活等費用。乙方對上述費用的分配和處理方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議后，雙方的權利和責任即終止。乙方承諾不以任何形式、任何理由向甲方索取任何其他費用，也不承擔與勞動相關的任何責任。

5、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。本協議經甲、乙雙方簽字后生效。

6、本協議為一次性終止協議。雙方應訂立本協議，全面、有效地履行合同，不得以任何理由繼續發生爭執。乙方今后可能出現的任何身體或精神問題均與甲方無關。

甲方（負責人）簽名：_______

乙方簽字：____________________

日期：______年______月______日